■件名

■氏名

■ふりがな

■郵便番号 ※半角数字

（例：1130077）

■ご住所

（例：東京都千代田区東神田1-10-2 ）

■電話番号  ※半角数字

（例：0356872641）

■性別

男  女

■メールアドレス（試験当日の案内と受験番号の送付先）

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■生年月日

■現在の職業 ※無い場合は「なし」とご記入ください。

■４級認定番号 もしくは 銭湯お遍路26浴場達成番号